Česká radiologie - Czech Radiology

Hlavní stanovisko práce

Zhodnocení aktuálních zkušeností s léčbou pacientů s diagnózou spontánní disekce krčního úseku vnitřní krká více.

SOUHRN

Šercl M, Eichlová Z, Barsa P, Mellanová V, Macháčka V, Endrych L. Spontánní disekce krčního úseku vnitřní krkavice

Úvod: Systematickým vyšetřováním pacientů po náhle vzniklém neurologickém deficitu pomocí CT angiografie (CTA) jsme zaznamenali nárůst diagnózy disekce krčního úseku vnitřní karotické tepny (ACI). Přinášíme analýzu souboru našich pacientů se zaměřením na efektivnost a bezpečnost léčby tohoto onemocnění.

Metodika: Metodou retrospektivní analýzy jsme hodnotili soubor pacientů, kteří byli v letech 2011-2019 ošetřeni v naší nemocnici pro akutně vzniklé neurologické příznákys následným nálezem spontánní disekce extra kraniálního úseku ACI. U všech pacientů jsme hodnotili vstupní klinickou symptomatologii a  NIHSS, nález na vstupní CTA, zvolenou terapii v akutní fázi, kontrolní zobrazení mozku, medikaci při propuštění pacienta, kontrolu po 3 měsících se zhodnocením NIHSS a zobrazením krkavic pomocí UZ nebo CTA. Asymptomatičtí pacienti po odezněla TIA anebo pacienti se vstupním NIHSS s 3 byli léčeni konzervativně pomocí antiagrega ční terapie, v případě přítomného trombu v  luminu karotické tepny nebo MR prokázanými čerstvými ischemickými ložisky antikoagulancii. Pacienti s významným neurologickým deficitem (NIHSS s 4) byli léčení pomocí intravenózní trombolýzy, případně implantací stentů do oblasti disekce v krčním úseku, eventuálně s následnou mechanickou trombektomií intrakraniálního emboligenního uzávěru.

Výsledky: V období 1/2011 až 6/2019 bylo v Krajské nemocnici Liberec a.s. ošetřeno celkem 29 pacientů pro akutní neurologickou symptomatologii a nález spontánní disekce vnitřní krkavice. Šest pacientů mělo ve sledovaném období oboustranné postižení, 23 pacientů mělo postižení jedné strany. U 19 pacientů s malým neurologickým deficitem (NIHSS s 3) byla použita konzervativní terapie, a to u 12 pacientů antiagregační terapie a u sedmi pacientů s přítomným intraluminálním trombem v  ACI antikoagulační léčba. U deseti pacientů s významným neurologickým deficitem v rozmezí NIHSS 4-19 byla podána intravenózní trombolýza, po které se ve dvou případech stav upravil. V osmi případech následoval intervenční zákrok simplantacístentu. U pěti pacientů byla intervenční léčba úspěšná a  bylo implantováno celkem sedm stentů a u tří pacientů po ošetření disekce krčního úseku ACI následovala mechanická trombektomie z intrakraniálních tepen stent-retrieverem. U tří pacientů se rekanalizovat ACI nepodařilo. U všech rekanalizovaných pacientů byla již při výkonu zahájena protidestičková léčba. V tříměsíčním sledování po léčbě byl dobrý výsledek s NIHSS < 3 u 19 (100%, 19/19) konzervativně léčených nemocných, avšak v dalším sledování u dvou pacientů (11%, 2/19) došlo k selhání metody s nutností endovaskulámího ošetření ve druhé době pro rozvoj symptomatické stenózy či pseudoaneurysmatu. Ve skupině deseti pacientů zařazených k invazivní léčbě byl ve 3 měsících NIHSS S3u devíti pacientů (90 %, 9/10), výsledný stav s NIHSS 5 byl zaznamenán u jednoho neúspěšně rekanalizovaného pacienta (10 %, 1/10), další dva neúspěšně rekanalizovaní se upravili do stavu NIHSS 1 a 2.

Závěr: U pacientů s akutní spontánní disekcí krčního úseku ACI s méně závažnou neurologickou symptomatologiíje obecně doporučován konzervativní postup s  nutností pravidelných kontrol - a to podporujíi námi předložená data. Z analýzy našeho souboru lze předpokládat, že při významném neurologickém deficitu je invazivní léčba (implantace stentu + mechanická trombektomie) v kombinaci s  předchozí intravenózní trombolýzou bezpečnou a účinnou metodou léčby.

Klíčová slova: disekce vnitřní krkavice, disekce ACI, neurologický deficit, implantace stentu

Major statement

Evaluation of recent experience in the treatment of patients diagnosed with spontaneous dissection of the cervical segment of the internal carotid artery.

SUMMARY

Šercl M, Eichlová Z, Barsa P, Mellanová V, Macháčka V, Endrych L. Spontaneous dissection of internal carotid artery

Introduction: Systematic examination using CTA in patients after a sudden neurological deficit has led to increased detection and diagnosis of interna I  carotid artery (ICA) dissection. We present an analysis of our patients, focusing on effectiveness and safety in treating this disease.

Method: Patients treated in our hospital for acute neurological symptoms dueto diagnosis of spontaneous dissection of the extra cranial section ofthelCAin 2011-2019 were evaluated by retrospective analysis. We analyzed baseline clinical symptomatology and NIHSS in all patients, findings on CTA, selected acute-phase therapy, brain imaging, medication at discharge, 3-month follow-up with NIHSS and carotid artery imaging by US or CTA. Asymptomatic patients after recurring TTA or patients with low NIHSS s 3 were treated conservatively with anti-platelet therapy, in the case of a thrombus present in the carotid artery lumen orfresh ischemic lesion detected by MR by anticoagulants. Patients with significant neurological deficiency (NIHSS s 4) were treated by intravenous thrombolysis, or by the implantation of stents into the cervical dissection, with a subsequent mechanicalthrombectomy of possible intracranialembolization.

Results: A total of 29 patients were treated in the Regional Hospital Liberec a.s. for acute neurological symptomatology by diagnosis of spontaneous internal carotid dissection from 1/2011 to 6/2019. Bilateral findings occurred in six patients in this period, findings on one side only occurred in 23 patients. We used conservative therapy in 19 patients with low neurological deficit (NIHS < 3), antiplatelet therapy in 12 patients, and anticoagulation therapy in 7 patients. In 10 patients with significant neurological deficits in the range of NIHSS 4-19, intravenous thrombolysis was administered, followed by recovery in 2 cases. Intervention with planned stent implantation was performed in 8 cases. The interventional treatment was successfully 5 patients, a total of 7 stents were implanted, and 3 patients with ICA dissection underwent a mechanical thrombectomy from the intracranial arteries with a stent-retriever. The recanalization of ICA failed in 3 patients. Anti-platelet therapy was initiated in all successfully recanalized patients.

We observed a positive clinical outcome with NIHSS < 3 in 19 (100%, 19/19) conservatively treated patients at 3 months after treatment. However, in a  longer follow-up, the conservative therapy failed in 2 patients (11%, 2/19), who required endovasculartreatmentdueto developing symptomatic stenosis or pseudo-aneurysm. In the group of 10 patients enrolled for invasive treatment NIHSS s 3 was found in 9 patients (90%, 9/10) after 3 months, a result of NIHSS 5 was observed in one unsuccessfully recanalized patient (10%, 1/10), another two unsuccessfully recanalized patients were recovered to NIHSS 1 and 2.

Conclusion: In patients with spontaneous dissection of ICA with less severe neurological symptomatology, a conservative approach with the necessity of periodic controls is generally recommended, which is supported by the data of our study. From the analysis of our patients it can be assumed that in the case of a significant neurological deficit, invasive treatment (stent implantation + mechanical thrombectomy) combined with intravenous thrombolysis is a safe method of treatment.

Key words: carotid artery dissection, neurological symptoms, stent implantation